Medicina de Urgencias Geriátricas: principios y abordaje integral para pacientes mayores
La medicina de urgencias geriátricas se centra en reconocer que los pacientes mayores presentan enfermedades agudas con manifestaciones atípicas y mayor complejidad por la fragilidad, la multimorbilidad y la polimedicación. En urgencias es clave priorizar la evaluación rápida de signos vitales, la detección de deterioro funcional o cognitivo y la identificación temprana de complicaciones específicas de la edad avanzada, como el delirium o la descompensación funcional. El abordaje debe ser pragmático y adaptado al valor funcional y a los objetivos del paciente, evitando pruebas innecesarias y procedimientos invasivos cuando no aporten beneficio real.
Componentes del abordaje integral
La atención requiere un enfoque multidisciplinario que incluya médicos de urgencias, geriatras cuando sea posible, enfermería especializada, fisioterapia y trabajo social. En la práctica, esto implica:
- Evaluación geriátrica breve: función, movilidad, estado cognitivo y riesgo de caídas.
- Revisión de fármacos: búsqueda de interacciones, medicación inapropiada y reconciliación farmacológica.
- Detección de delirium y manejo inicial para revertir factores precipitantes.
- Valoración de soporte social y planificación del alta o ingreso con criterios claros.
La planificación del alta y la transición de cuidados son esenciales: incluir comunicación con el equipo primario y cuidadores, prescripciones ajustadas a la función del paciente, y derivaciones a rehabilitación o servicios domiciliarios según necesidad. Priorizar la preservación de la autonomía y la calidad de vida, así como documentar y respetar las preferencias y objetivos de cuidados, mejora los resultados y reduce rehospitalizaciones en la población geriátrica.
Evaluación rápida y herramientas específicas en urgencias para pacientes geriátricos (fragilidad, triage y CGA)
Herramientas rápidas recomendadas
En urgencias, la evaluación rápida del paciente geriátrico busca identificar de forma precoz la fragilidad, el riesgo de deterioro funcional y las necesidades que requieren intervención inmediata. Dado que las presentaciones en personas mayores suelen ser atípicas y con comorbilidad acumulada, emplear protocolos de cribado específicos optimiza el flujo asistencial y facilita la priorización clínica en el triage.
Para triage y cribado inicial se utilizan escalas breves diseñadas para población mayor: Clinical Frailty Scale (CFS) para una valoración rápida de fragilidad, y herramientas de cribado como ISAR o TRST que detectan riesgo de reingreso y complicaciones tras el alta. Estas herramientas permiten clasificar rápidamente la gravedad y la vulnerabilidad, orientando la necesidad de observación, pruebas complementarias o consulta geriátrica especializada durante el paso por urgencias.
La Valoración Geriátrica Integral (CGA) en urgencias se adapta a formatos abreviados centrados en dominios clave: funcionalidad (ADL/IADL), estado cognitivo (Mini-Cog/6-CIT), movilidad, estado emocional y revisión de medicación. En la práctica, la CGA abreviada se complementa con un enfoque multidisciplinar (médico, enfermería, farmacia y trabajo social) y con protocolos locales que priorizan intervenciones preventivas, planificación del alta y criterios para ingreso o seguimiento ambulatorio.
Abordajes específicos para emergencias geriátricas: caídas, delirium, infecciones y eventos cardiovasculares
La atención a las emergencias geriátricas requiere reconocimiento temprano de presentaciones atípicas y una valoración integral que combine triage rápido con evaluación geriátrica focalizada. En pacientes mayores es clave revisar antecedentes de fragilidad, comorbilidades y polifarmacia, así como establecer la línea base cognitiva y funcional para diferenciar deterioro agudo de la cronicidad. Los equipos multidisciplinarios y protocolos locales optimizan la identificación de riesgo y la priorización de intervenciones en caídas, delirium, infecciones y eventos cardiovasculares.
En el manejo de las caídas se prioriza la evaluación de lesiones agudas (fracturas, lesión medular, traumatismo craneal), la búsqueda de causas precipitantes (ortostasis, síncope, efectos adversos de fármacos) y la planificación de prevención secundaria. La indicación de estudios por imagen y la monitorización hemodinámica deben individualizarse según el mecanismo y la clínica; la intervención incluye revisión de medicamentos, valoración de movilidad por fisioterapia y modificaciones ambientales para reducir riesgo recurrente.
El delirium exige detección rápida (uso de escalas validadas) y medidas no farmacológicas como reorientación, optimización del sueño, manejo del dolor y corrección de déficits sensoriales, junto con la búsqueda y tratamiento de causas subyacentes. Las infecciones en ancianos pueden presentarse sin fiebre ni leucocitosis marcada; por ello hay que mantener alta sospecha para infección urinaria, neumonía o sepsis, realizar cultivos y tratar según protocolos, siempre teniendo en cuenta la fragilidad y la función renal al ajustar dosis.
- Medidas inmediatas: soporte hemodinámico, oxigenoterapia si precisa, control del dolor y retirada de fármacos precipitantes.
- Prevención y seguimiento: revaluación diaria, planificación de rehabilitación y coordinación con atención primaria o geriatría.
En los eventos cardiovasculares (síntomas atípicos de síndrome coronario agudo, ictus o síncope) es imprescindible un enfoque protocolizado: ECG y biomarcadores para sospecha de ACS, activación de vía de ictus ante déficits focales y tratamiento reperfusivo según indicación y comorbilidades. La decisión terapéutica debe ponderar la expectativa de beneficio, la fragilidad y las voluntades anticipadas; el monitoreo estrecho y la prevención de complicaciones (insuficiencia cardíaca, arritmias, DVT) son parte esencial del manejo geriátrico integral.
Consideraciones farmacológicas en urgencias geriátricas: polifarmacia, ajuste de dosis y seguridad
En urgencias geriátricas la farmacoterapia exige una valoración inmediata de la carga farmacológica porque la combinación de polifarmacia, comorbilidad y cambios fisiológicos altera la farmacocinética y la farmacodinámica. La disminución de la función renal y hepática, el aumento de la proporción de masa grasa y la reducción de agua corporal modifican la distribución y eliminación de fármacos, mientras que la mayor sensibilidad a depresores del sistema nervioso central y a anticoagulantes incrementa el riesgo de reacciones adversas y caídas. Identificar estas vulnerabilidades desde la primera evaluación es clave para reducir complicaciones iatrogénicas en el servicio de urgencias.
La gestión de la polifarmacia en el paciente anciano debe centrarse en la conciliación medicamentosa completa (incluyendo OTC y suplementos), la detección de interacciones y la prevención de prescripciones en cascada. Herramientas como los criterios de Beers y STOPP-START ayudan a identificar fármacos potencialmente inapropiados; siempre que sea posible, hay que priorizar el deprescribing y coordinar ajustes con el equipo de atención primaria y farmacia clínica para mantener continuidad y seguridad terapéutica.
Para el ajuste de dosis y la seguridad conviene aplicar el principio «start low, go slow», basar modificaciones en la función renal (estimada mediante eGFR) y considerar la insuficiencia hepática en fármacos de alto metabolismo hepático. Monitorizar signos clínicos de toxicidad, usar control plasmático cuando proceda y minimizar el uso de fármacos de alto riesgo (p. ej., benzodiacepinas y anticolinérgicos cuando sea posible) son medidas esenciales. Medidas prácticas inmediatas en urgencias:
- Conciliación medicamentosa al ingreso y alta.
- Revisión de eGFR antes de dosificar fármacos renales.
- Evitar/reevaluar fármacos de alto riesgo en ancianos frágiles.
- Consulta farmacéutica para interacción, niveles y deprescripción.
Planificación del alta y coordinación multidisciplinaria para pacientes mayores: prevención, seguimiento y cuidados paliativos
Una planificación del alta centrada en pacientes mayores es clave para reducir complicaciones y reingresos: implica evaluar riesgos geriátricos, realizar una reconciliación de medicamentos, coordinar citas de seguimiento y asegurar la continuidad entre hospital, atención primaria y servicios comunitarios. La coordinación multidisciplinaria —con geriatras, enfermería, farmacéuticos, fisioterapeutas y trabajo social— permite diseñar un plan personalizado que contemple fragilidad, comorbilidades y apoyos familiares, optimizando la prevención de caídas, el manejo de polifarmacia y la adherencia terapéutica.
El plan de alta debe incluir objetivos claros, educación al cuidador, adaptaciones del domicilio y un calendario de revisiones para seguimiento postalta, así como canales de comunicación accesibles para resolver dudas o detectar deterioro precoz. La integración de rehabilitación y atención domiciliaria, junto con la coordinación administrativa para derivaciones y recetas, facilita la transición segura y reduce la probabilidad de complicaciones evitables en pacientes mayores.
La atención paliativa debe integrarse en la planificación cuando los objetivos clínicos o la carga sintomática lo requieran: ello implica evaluación temprana de síntomas, establecimiento de preferencias y objetivos de cuidado, y coordinación con equipos de cuidados paliativos o hospice para el control del dolor y apoyo psicosocial. Un enfoque multidisciplinario garantizando seguimiento, comunicación entre niveles asistenciales y respeto por las decisiones del paciente contribuye a una atención más humana, preventiva y segura para las personas mayores.
